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河北北方学院附属第一医院血液净化科 杨文

高磷首存50送50是维持性血液透析 （MHD）患者常见的并发症，可造成矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）及各级组织血管钙化的发生，引起骨痛、骨折、皮肤瘙痒等相关并发症，增加患者心脑血管事件、住院机率和死亡风险。目前全球透析预后和实践模式研究（DOPPS）显示，世界各国慢性肾脏病（CKD）患者高磷首存50送50发生率均较高，MHD患者血磷＞1.78 mmol/L约占34.2%。我国透析患者的血磷控制情况更不理想，血磷平均值为2.01 mmol/L。据中国透析钙化研究数据显示，我国透析患者血磷未达标率接近60%。因此，提高广发肾友们对高磷首存50送50的认识刻不容缓，现在让肾友们跟着我一起来学习。

MHD患者为什么容易发生高磷首存50送50?食物是人体摄取磷的主要来源，虽然透析治疗在一定程度上能代替肾脏功能作用，但不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷首存50送50的发生。通常建议非透析 CKD 患者的血磷管理目标：血磷（CKD G3a～G5期) 0.81～1.45 mmol/L 。也有共识建议CKD 5期的目标可升高至1.13 ~ 1.78 mmol/L。而MHD患者的目标应该是是尽早降低至正常范围：0.81~ 1.45 mmol/L。

结合多个指南推荐高磷首存50送50管理，选择“4D”原则，采取综合手段进行管理。

一、Diets（饮食）限制磷的摄入

透析患者需要均衡蛋白质和磷的摄入，选择低量高优质蛋白质：含磷相对少，或磷吸收少。避免摄入过多的含无机磷食品，如食品添加剂和碳酸饮料。可适当多食用豆类、谷类、蔬菜等，磷吸收率较低的食物。少食高磷食物，如干果坚果类、饮料、乳制品、动物内脏、蛋黄、菌类等。严格低磷饮食，选择磷/蛋白比值低的食物，如蛋清等。改善烹饪方式，恰当的烹饪方法不仅能降低血磷，而且能预防蛋白质-能量营养消耗。如将牛肉切成薄片，用软水及高压锅煮30分钟，比切成大块、用硬水及一般锅具烧 10 分钟具有更低的磷含量，且能保留蛋白含量。熬骨头汤或炖排骨时将其在清水中煮沸3分钟弃去水后再加水熬炖，可除去骨中磷1/3-1/2。水煮可以去除磷的比例：蔬菜51%、豆类48%、肉类38%、面粉类70%、芝士19%、土豆65%、意大利面93%、大米77%。水煮10~20分钟可以减少肉类30%~50%的磷，而蛋白仅减少9%~17%，从这一点来讲，焯水也是降低食物磷/蛋白比的有效方法。

二、Drugs（药物）合理使用磷结合剂

大多数轻度高磷首存50送50患者可通过限制磷酸盐和蛋白质摄入而得到有效控制。饮食调整无效的患者，则需要在专科医生的指导下进行个体化的药物治疗。常用降磷药物：含钙磷结合剂，如碳酸钙和醋酸钙等；含铝磷结合剂，如氢氧化铝、氢氧化镁（副作用大，目前已很少使用）等；非铝非钙磷结合剂，如司维拉姆、碳酸镧、烟酸、考来替兰等。

三、Dialysis充分透析

规律血液透析治疗：每周3次，每次4小时。采用更合理的透析模式（加用血滤灌流）、选用高滤过系数透析器、增加透析器膜面积等。磷控制不佳患者可增加血液透析频率或时长：每周4~5次、夜间延长透析模式等。

四、Deposition体内磷的重新分布（严格控制SHPT）

    CKD G3a~G5D期患者，对血清钙、磷管理的同时，更应重视对SHPT的控制。升高的血磷可不断刺激甲状旁腺分泌PTH，而高PTH水平又反过来促使骨组织释放大量的磷，加重高磷首存50送50，形成恶性循环。

在高磷首存50送50的4D管理原则中，透析和磷结合剂降低血磷含量效果往往有限，但控制饮食磷摄入是最基础的，对患者而言简便又经济，且对其他治疗方式有辅助作用。希望提醒广大肾友们微信关注“高磷饮食大全”小程序，可以参考常用食物的磷含量，选择较为合适健康的食物，助力肾病健康管理。在限磷饮食中，健康的信念对患者行为也具有积极影响。只有意识到高磷首存50送50危害的严重性，体验到低磷饮食所带来的益处，才能更好的克服低磷饮食中遇到的障碍和困难。

2024年11月18日